Intervento di revisione della protesi di anca fallita

La protesi di anca che fallisce

A volte le protesi di anca falliscono e dovranno essere sostituite o riparate. Viene definito come revisione protesica l’intervento di sostituzione di una protesi di primo impianto.

A cosa serve una protesi di anca

Negli ultimi anni la sostituzione protesica dell’anca è uno degli interventi ortopedici più eseguiti e di maggiore impatto sulla vita. Molte persone vengono così messe in condizione di recuperare una vita attiva, rimanere autonomi ed in grado di svolgere le comuni attività della vita di relazione. Questa procedura chirurgica, consente di sostituire l’articolazione dell’anca con una protesi, eseguita su migliaia di persone, ha risultati a volte strabilianti.

In rare occasioni la protesi di primo impianto può però fallire. I fallimenti sono stati tanti nel passato, adesso il miglioramento delle tecniche costruttive, il disegno della protesi e l’affinamento delle procedure chirurgiche (anca mini invasiva) ha reso questo intervento accessibile anche a persone relativamente giovani e sempre di più diventa indicato mettere una protesi all’anca in persone di “mezza età”.

In Italia vengono impiantate più di 100.000 protesi di anca (fonte: Registro Italiano Artroprotesi), studi statunitensi prevedono che in futuro il 50% degli impianti riguarderà persone con meno di 65 anni. Attualmente il 95% degli impianti dura oltre i 15 anni.

Perché si deve rifare una protesi

Nonostante le protesi di anca funzionino bene, consentendo il mantenimento di una vita attiva, un certo numero di esse fallisce (il 18% degli impianti andrà incontro a revisione nell’arco della propria vita utile).

Il fallimento di una protesi è legato a diversi fattori, alcuni, propri dell’impianto, ed altri legati all’ospite.

Nei fallimenti la revisione della protesi di anca risulta necessaria. La revisione d’anca è una sfida per i chirurghi ortopedici e normalmente solo i più esperti ed accorti accettano di eseguirla.

Come capire che una protesi di anca è fallita

I sintomi si riducono ad uno solo, il dolore.

Tanto più grave è il tipo di fallimento tanto più evidente sarà la sintomatologia dolorosa. Alcune protesi sono invece perfettamente funzionanti ma improvvisamente diventano dolorose con perdita del movimento e impossibilità a caricare sull’arto affetto. Questo tipo di sintomatologia presuppone o fa fortemente sospettare una lussazione.

Naturalmente ogni sintomo andrà valutato dal chirurgo ortopedico per una diagnosi su cosa stia andando male e su quale componente della protesi sia eventualmente da sostituire.

Cause di fallimento di una protesi di anca

Lussazione della protesi

Le protesi, anche quelle impiantate in posizione ottimale, possono essere forzate oltre il normale arco di movimento. Se si eccede con il movimento, le due componenti principali (lo stelo legato al femore e l’acetabolo collegato al bacino) si allontanano l’una dall’altra andando fuori posto. Questa condizione, analogamente a quella delle articolazioni naturali, viene detta lussazione (perdita dei normali rapporti articolari).

La protesi, quasi sempre, potrà essere rimessa al posto mediante manovre esterne senza necessità di un nuovo intervento chirurgico all’anca.

La lussazione di una protesi occorre con maggiore frequenza negli impianti protesici “giovani”, successivamente, la guarigione dei tessuti offesi dall’intervento ed una maggiore consapevolezza e capacità di controllo muscolare da parte del paziente la rende improbabile. La lussazione di una protesi di anca rimane comunque sempre possibile specie in alcune occasioni (raccogliere un oggetto da terra, allacciarsi le scarpe, attività sessuale).

Distacco delle componenti di una protesi

La protesi di anca è impiantata montando assieme diverse le diverse parti che la compongono. Ognuna di esse si potrà distaccare dalle altre o rompere e anche usurare.

La rottura delle componenti, o il loro distacco, simula dal punto di vista clinico una lussazione con dolore ed impossibilità al carico. L’usura dei materiali di una protesi determina dolore e riduzione della possibilità di movimento. La diagnosi andrà necessariamente fatta dal chirurgo ortopedico che valuterà quale dei pezzi è responsabile del fallimento e determinerà la strategia migliore di trattamento decidendo quale componente andare a sostituire. Quasi sempre sarà necessario ricorrere ad un intervento di revisione.

Rottura delle componenti di una protesi

Il cedimento meccanico delle componenti di una protesi può

riguardare ogni sua parte. Si tratta di un fallimento asettico, cioè non legato ad infezione, prevede la rimozione e sostituzione delle componeti rotte. Potrà essere parziale o totale

Osteolisi erosiva e scollamento

La frizione tra le parti mobili di una protesi di anca determina usura con liberazione di frammenti e detriti. Le parti mobili sono la testa femorale e l’inserto acetabolare.  I detriti liberati rimangono all’interno dell’organismo attorno alla protesi. Molti di questi detriti, specie i più piccoli, determinano

una reazione dell’organismo che porta ad un rigetto dei materiali estranei ed alla perdita di tenuta, forza e qualità dei tessuti ossei. La malattia da detriti è sostanzialmente una normale risposta del sistema immunitario che provoca però la osteolisi (riassorbimento dell’osso) ed in definitiva la perdita di tenuta degli impianti protesici.

La osteolisi periprotesica è un processo continuo, che non ha tendenza a fermarsi e con il passare del tempo porta al fallimento completo dell’impianto ed a danni grossissimi a carico delle strutture ossee del femore e del bacino. La protesi infatti si mobilizza, comincia a migrare ed a muoversi dalla propria posizione distruggendo ancora di più le ossa.

Il dolore da mobilizzazione di protesi, nelle fasi iniziali, è presente durante il movimento ed è pressoché assente a riposo. L’esperienza indica che la osteolisi peri protesica (debris loosening) necessita di diagnosi precoce. Gli ortopedici più coscienziosi indicano la necessità di seguire con radiografie i propri pazienti. Un paziente operato di protesi di anca non può essere abbandonato al proprio destino, deve essere seguito nel tempo (molti anni si spera). Da questo punto di vista sarebbe importante farsi operare vicino a casa propria anche perché allo stato attuale delle capacità dei sanitari non è francamente più necessario sottoporsi a “viaggi della speranza” che non assicurano niente di buono (vedi caso Ceraver a Monza).

Se esiste l’evenienza di malattia da detriti l’indicazione all’intervento è certa e dovrebbe essere eseguito nel più breve tempo possibile per evitare danni ancora più grossi e revisioni protesiche impegnative.

Infezione della protesi

Circa lo 1%  delle protesi di anca va incontro ad infezione. In tutte le protesi dolorose deve essere sospettata, anche se non è la causa più frequente di dolore in un paziente protesizzato. In una articolazione protesizzata infetta i sintomi variano grandemente. Sempre presente il dolore che si associa a rigidità e difficoltà al movimento. Raramente si manifestano segni d’infezione sistemica (perdita di peso, sonnolenza, febbre) a scapito della gravità della infezione. Una protesi di anca si può infettare in ogni momento, il rischio è comunque più elevato nelle prime settimane dopo l’intervento.

La vera sfida per gli ortopedici è che non è possibile una diagnosi di certezza se non negli stadi più avanzati della infezione. Appurata la presenza di una infezione, fallito il trattamento antibiotico, l’ulteriore passo è quello di un intervento chirurgico di revisione della protesi infetta. Nelle protesi di anca si esegue in genere una revisione in due tempi. Un primo tempo consiste nella rimozione dell’impianto mettendo al suo posto (non sempre) del cemento con antibiotico ed un secondo tempo a distanza di diverse settimane in cui si rimuove il cemento antibiotato e si impianta una nuova protesi o un nuovo spaziatore di cemento per continuare la terapia antibiotica.

Nonostante l’impegno alcune protesi infette non possono essere recuperate. Ogni decisione pertanto sarà complessa ed andrà valutata caso per caso.

Fratture periprotesiche

Le protesi di anca vengono fissate all’osso. Lo stelo di una protesi è inserito dentro il canale femorale (il femore ha una struttura a tubo) e la coppa dell’acetabolo viene fissata all’osso del bacino. Il femore ed il bacino attorno alla protesi possono rompersi. La rottura di un osso attorno alla protesi determina varie possibilità e la frattura si potrà estendere a diversi livelli e con varia gravità e configurazione. Ogni frattura attorno alla protesi viene definita frattura periprotesica. Attività, età del paziente, complessità qualità dell’osso e stabilità residua della protesi daranno l’indicazione al tipo di trattamento.

La priorità verrà data alla stabilità dell’impianto. In alcuni casi basterà rimanere a riposo in altri si avrà necessità di supportare l’osso con una placca e/o dei cerchiaggi metallici.

In alcuni casi si dovrà pensare ad impiantare una protesi diversa che abbia presa su osso buono (esistono protesi da revisione o tumorali che sono molto più grandi di quelle normalmente usate in primo impianto).

L’intervento chirurgico ortopedico per trattare una frattura periprotesica è sempre un intervento difficile, complesso e tipicamente eseguito da chirurghi esperti. Una esperienza chirurgica in campo traumatologico è la migliore garanzia di successo anche nelle revisioni di anca in fratture periprotesiche.

La revisione di anca, nonostante ogni attenzione, rimane sempre un intervento complesso, difficile e dai risultati non sempre prevedibili. In ogni caso una protesi di revisione non raggiunge mai il livello di ripresa di una protesi da primo impianto.

Riepilogo

La revisione protesica all’anca è una procedura complessa e difficile. Molti chirurghi anche esperti nell’applicazione di protesi di anca da primo impianto, non affrontano volentieri una revisione. Il chirurgo che esegue revisioni dovrà anche essere esperto nella traumatologia per sapere trattare le fratture periprotesiche già presenti o che si presentassero in corso di intervento.

Anche il paziente dovrà comprendere che la revisione viene eseguita per recuperare una situazione già compromessa. Il risultato finale non sarà neanche lontanamente simile a quello preventivabile nelle protesi di primo impianto.

Nonostante le difficoltà per il chirurgo e la sofferenza per i pazienti i dati statistici dicono che il 90% delle revisioni andrà a buon fine.

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Dott. Giuseppe Fanzone

Pubblicato il 15 ottobre 2017
Ultimo aggiornamento:  15 ottobre 2017