Osteonecrosi della testa del femore

Necrosi vascolare del femore o necrosi asettica della testa del femore

La necrosi asettica è un tipo particolare di osteonecrosi (con la parola necrosi si intende la morte di un tessuto o di un organo del corpo e con osteonecrosi la morte di una porzione di osso), nel caso della osteonecrosi della testa del femore è proprio la testa femorale ad andare incontro a morte. Questo avviene per interruzione del flusso di sangue che nutre l’osso.

La necrosi della testa femorale è un evento che riconosce diverse cause scatenanti, alcune traumatiche ed altre traumatiche.

Le cause scatenanti di osteonecrosi tra queste sono state riconosciute le seguenti:

1. Fratture;
2. lussazioni;
3. uso cronico di cortisone;
4. abuso di alcolici;
5. malattie della coagulazione;
6. malattie congenite;
7. altre innumerevoli cause anche non conosciute.

Come malattia la osteonecrosi avascolare, detta anche asettica perché non  provocata da una infezione, è molto invalidante ed è una patologia importante che necessità di trattamento specialistico da parte di personale esperto. Si avvantaggia di una diagnosi precoce.

Cause scatenanti

Il sangue che nutre l’osso della testa del femore arriva principalmente da due arterie (circonflessa mediale e laterale) che sono branche della arteria profonda del femore che deriva a sua volta dalla arteria femorale. Le due arterie circonflesse, formano unendosi tra di loro, un anello vascolare attorno al collo del femore da cui partono molte arteriole che perfondono la testa del femore. Esistono anche altre rami anteriori che giungono alla testa femorale ma sono limitati e con flusso molto basso.

La circolazione a livello della testa femorale è di tipo terminale con nessuna possibilità di essere sostituita da circoli collaterali. Per questa ragione una patologia che danneggia questa arterie determina, se non viene risolta rapidamente, la morte degli osteociti (le cellule dell’osso) con ischemia e successiva necrosi con crollo della superficie articolare e comparsa di artrosi dell’anca.

Eziologia, cause di osteonecrosi asettica della testa del femore

La causa più comune è di tipo traumatico sia in caso di rottura del collo del femore che di lussazione della testa femorale. In caso di fratture del collo del femore la osteonecrosi avviene in percentuale tra il 15 ed il 50 % (per questa ragione le fratture mediali vengono generalmente trattate con protesi di anca )dei casi e nel 10-25% dei casi di lussazione.

Tra le cause non traumatiche circa lo 80% riguarda persone con uso cronico di cortisone o in persone che abusano nel consumo di alcolici. Alcuni pazienti sviluppano la osteonecrosi anche in seguito ad uso saltuario di cortisone. Il meccanismo patogenetico non è chiaro in entrambi i casi sia di uso di cortisone che di abuso alcolico. 

Lupus (LES) ed anemia falciforme sono tra le patologie in cui più di frequente si associa anche la necrosi vascolare della testa del femore.

La anemia falciforme è tra le malattie in grado di favorire e determinare una ischemia ossea, così come alcune malattie autoimmuni come il Lupus LES. Anche la malattia di Legg-Calve-Perthes è un caso di necrosi della testa femorale di natura completamente sconosciuta.

La malattia determinata dalla necrosi si sviluppa e progredisce in quattro fasi peggiorative

Progressione della necrosi vascolare

1. Necrosi iniziale – danno vascolare con scomparsa del flusso ematico e fasi iniziali di necrosi
2. Frammentazione – l’organismo inizia a “digerire” i frammenti necrotici e prova a sostituire l’osso degenerato ma non riesce venendosi a determinare dei crolli con formazione di lacune
3. Riossificazione – l’organismo riesce a riformare osso di buona qualità
4. Guarigione/rimodellamento – qualora ristabilito un circolo l’osso neoformato viene rimodellato e rinforzato. La sua forma sarà determinata dai danni precedenti.

Diagnosi di osteonecrosi

La diagnosi di osteonecrosi si affida alla corretta valutazione dei sintomi ed alla esecuzione di indagini radiografiche.

Indagini radiografiche

Le radiografie standard, la scintigrafia ossea e la RNM sono le metodiche che consentono di fare diagnosi. Naturalmente se scelte in base al momento clinico danno il massimo risultato diagnostico. La loro esecuzione inappropriata nei tempi e nello stadio patologico potrebbe portare a conduzione diagnostica ed ad errori grossolani.

Una volta ottenuta l’appropriata diagnostica radiografica la estensione della necrosi dovrebbe essere adeguatamente classificata per ottenere una indicazione corretta al tipo di trattamento da eseguire.

Classificazione degli stadi della osteonecrosi asettica della testa femorale.

Una delle classificazione maggiormente utilizzate è la classificazione di Steimberg che identifica 6 stadi successivi di malattia.

Classificazione Steinberg della osteonecrosi asettica

Stadio    Aspetto

0          Normale radiografia, scintigrafia, TAC ed RMN

I          Non alterazioni alla radiografia, scintigrafia e RMN anomale

          IA Lieve (riguarda meno del 15% del volume della testa femorale).

          IB Moderata (dal 15% al 30% della testa del femore)

IC severa (coinvolge oltre il 30% della testa femorale)

II          Comparsa di cisti ossee e sclerosi della testa del femore

          IIA lieve (meno del 15% della testa femorale coinvolta)

          IIB Moderata (15% to 30% della testa del femore)

          IIC Severa (più del 30% coinvolta)

III        Collasso dell’osso sub condole (crescent sign) senza appiattimento della sfericità della testa femorale

          IIIA lieve (meno del 15% della testa coinvolto)

          IIIB Moderata (5% to 30% della testa del femore coinvolta) 

          IIIC Severa (oltre il 30% di coinvolgimento nel collasso dell’osso subcondrale)

IV        Appiattimento della curvatura della testa del femore con collasso della sua struttura sferica

            IVA lieve (sotto il 15% di coinvolgimento)

            IVB Moderata (tra il 15% ed il 30% della superficie coinvolto)

            IVC Severa (oltre il 30% di testa del femore deformata)

V        Riduzione dello spazio articolare e deformazione dell’acetabolo

            VA lieve

            VB Moderata

            VC Severa

VI        Grave artrosi della articolazione dell’anca.

Le indagini di laboratorio

gli esami ematochimici risultano necessari per fare la diagnosi differenziale di altre patologie dolorosa dell’anca e non c’è indicazione precisa alla esecuzione di una biopsia. 

In diagnostica differenziale riguardo alla necrosi asettica dovranno essere inserite almeno le seguenti patologie:

• Sindrome dolorosa complessa (algodistrofia)
• Sinoviti infiammatorie reumatiche
• Patologie tumorali
• Osteomielite
• Osteoartrosi
• Osteoporosi
• Traumatismi con frattura osteocondrale

Trattamento

Sono proposti trattamenti sia chirurgici che incruenti

Ogni trattamento per la osteonecrosi andrà adeguato alla presentazione clinica ed al paziente stesso. Il trattamento individualizzato darà i migliori risultati. Oltre cha a valutare età, esigenze funzionali, fattori di rischio connessi a patologie coesistenti, si dovrà valutare il dolore e la sua intensità. Una necrosi non riconosciuta o non trattata porta al collasso della testa del femore nell’arco di 2 o 3 anni. Spesso, c’è purtroppo da dire, i trattamenti, anche se eseguiti, sono inconcludenti.

In base allo stadio di evoluzione della malattia (scala di valutazione di Steinberg) si può dare indicazione al tipo di trattamento. Generalmente un trattamento incruento o una decompressione centrale (un intervento chirurgico) darà risultati nelle fasi iniziali della patologia e comunque allorché non sia presente il collasso osseo. Lesioni più vaste o più avanzate potranno giovarsi di interventi di osteotomia e di innesti ossei vascolarizzati o meno (scarsa casistica sull’argomento con pochi casi trattati solo in pochi centri). Qualora la testa femorale sia già collassata e deforme con artrosi femore acetabularie il ricorso alla protesi di anca sarà risolutivo.

Indicazioni ed avvertenze

La patologia è di tale impatto e complessità che qualora venga sospettata necessita di approfondimento in ambiente specialistico ortopedico. Questo ancora prima di eseguire indagini di secondo livello (RM o scintigrafia) la Risonanza magnetica non sempre potrà essere ripetuta se non a pagamento e la scintigrafia è un indagine a volte non ripetibile al bisogno.

Questo articolo non deve essere interpretato come consulenza medica o parere medico relativamente a fatti o circostanze specifiche. Per quanto riguarda la vostra personale situazione e risposta a domande specifiche siete invitati a consultare un professionista Medico. L’uso delle informazioni reperite su questo sito deve rispettare i termini e le condizioni d’uso.

Dott. Giuseppe Fanzone

Pubblicato il 11 maggio 2020
Ultimo aggiornamento:  11 maggio 2020